様式第八（第六十条関係）
許 可
破砕業 申請書 許可の更新
※許可番号
※許可年月日
年 月 日 い わ き 市 長 様
（郵便番号） 住 所
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
使用済自動車の再資源化等に関する法律第６８条第１項の規定により、必要な書類を添えて破砕業の 許可（許可の更新）を申請します。
事業の範囲
事業所の名称及び所在地 名 称
所在地
（郵便番号）
（電話番号） 事業の用に供する施設の概要
当該施設について廃棄物処理 施設の設置の許可を受けている 場合には、その許可の年月日及 び許可番号
年 月 日 第 号
他に解体業又は破砕業の許可
（他の都道府県のものを含む。） を有している場合にあっては、そ の許可番号（申請中の場合にあ っては、申請年月日）
都道府県・市名 許可番号（申請中の場合にあっ ては、申請年月日）
他に廃棄物処理法に基づく産業 廃棄物処理業の許可（他の都道 府県のものを含む。）を有してい る場合にあっては、その許可番号
（申請中の場合にあっては、申請 年月日）
都道府県・市名 許可番号（申請中の場合にあっ ては、申請年月日）
破砕業を行おうとする事業所以 外の場所で解体自動車又は自 動車破砕残さの積替え又は保管 を行う場合には、当該場所の所 在地、面積及び保管量の上限
役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧 問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役 又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。法人である場合に記 入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役職名 住 所
令第５条に規定する使用人の氏名及び住所（当該使用人がある場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役職名 住 所
法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入するこ と。）
（ふりがな）
氏 名 役職名 住 所
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人 である場合に記入すること。）
名 称
（ふりがな） 代表者 の氏名 住 所
（郵便番号）
（電話番号）
法定代理人の役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をい い、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、 取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。未成 年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
（ふりがな）
氏 名 役職名 住 所
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当す る出資をしている者（法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるときに記入するこ と。）
（ふりがな）
氏 名 住 所
保有する株式の数 又は出資の金額
標準作業書の記載事項
解体自動車の保管の方法 解体自動車の破砕前処理を 行う場合にあっては、解体自 動車の破砕前処理の方法 解体自動車の破砕を行う場 合にあっては、解体自動車の 破砕の方法
排水処理施設の管理の方法
（排水処理施設を設置する 場合に限る。）
解体自動車の破砕を行う場 合にあっては、自動車破砕残 さの保管の方法
解体自動車の運搬の方法 解体自動車の破砕を行う場 合にあっては、自動車破砕残 さの運搬の方法
破砕業の用に供する施設の 保守点検の方法
火災予防上の措置
△手数料欄
備考 １ △印の欄は、記入しないこと。
２ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
３ 事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」から「当該施設について廃棄物処 理施設の設置の許可を受けている場合には、その許可の年月日及び許可番号」までの欄を繰 り返し設け、事業所ごとに記載すること。
４ 「事業の用に供する施設の概要」の欄については、当該施設の構造を明らかにする図面等を 添付することでも可能とする。
５ 「役員の氏名及び住所」の欄その他の氏名又は名称及び住所の記載を要する各欄について は、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成し た書面に記載して、その書面を添付すること。
６ 「標準作業書の記載事項」の欄については、当該標準作業書の全文の写しを添付することで も可能とする。
７ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
８ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず 本人が自署するものとする。
（様式第１号）
事業所の施設の概要書（破砕施設）
事業所の名称・所在地
処理 施設 の概 要
産業廃棄物処理施設等の 許可年月日･許可番号
施設の構造及び 設備の概要 廃棄物処理基準に基づく 生活環境の保全上支障防 止 対 策 （ 飛 散 ・ 流 出 、 悪 臭・騒音･振動、衛生害虫、 地下浸透、地下水汚染等 の防止対策）
処理 前後 の保 管施 設
保管の対象物 解体自動車 処理物・シュレッダーダスト 保管施設の面積（㎡）
保管量の上限（ ）㎥ 保管の高さ（ｍ）
設備の概要
（囲い、門扉の構造等） 取外
部品
・廃 棄物 の保 管施 設
保管の対象物 保管施設の面積（㎡）
保管量の上限（ ）㎥ 保管の高さ（ｍ）
設備の概要
（囲い、門扉の構造等）
土地 の概 要
字名 地番 面積 地目 土地所有者の氏名及び住所 使用権
（様式第２－１号）
（第１面）
事業計画書及び収支見積書
年 月 日現在作成 １－１ 事業の全体計画（業務を行う時間、従業員数、休業日、扱う車種（乗用車、大型車）を含む。）
勤 務 時 間 従 業 員 数 休 業 日
１－２ 解体業：使用済自動車（破砕業：解体自動車）等の引取実績及び計画
年 度 年度実績
（３年前）
年度実績
（２年前）
年度実績
（１年前）
許可取得後の 年間計画
受取台数 台 台 台 台
主な受入先
１－３ 解体（破砕）実績
年 度 年度実績
（３年前）
年度実績
（２年前）
年度実績
（１年前）
年間処理実績 台 台 台
年間稼働日数 日 日 日
平均処理実績 台／日 台／日 台／日
（第２面）
１－４ 解体（破砕）能力
１日当処理能力 稼動予定日数 年間処理能力
台／日 日 台
１－５ 保管の状況 解体業：使用済自動車 破砕業：解体自動車
解体業：解体自動車 破砕業：ＡＳＲまたは処理物
保管量の上限 台（ ）㎥ 保管量の上限 台（ ）㎥
現在の保管量 台（ ）㎥ 現在の保管量 台（ ）㎥
１－６ 年間収支見積書
年 月 日現在作成
項 目
前年度（ 年）
（決算月（ 月）） 今後の見込み（年間） 年度
（千円）
（１台当）
（円）
年度
（千円）
（１台当）
（円） 売上高(全体) ア（総売上収入）
売上原価 イ（購入費）
経費 ウ
うち廃棄物 処理委託費 エ
営業利益 オ＝ア－イ－ウ 営業外損益 カ（支払利息等） 経常利益 キ＝オ＋カ
使用済自動車等年間引取台数 使用済自動車等年間処理台数
（参考）
前年度末 現 在
負債総額（年度末残高） 千円 千円
（注）１ 「１台当」額は、売上原価は引取台数で、その他は処理台数で割ってください。
２ 支払利息のみの場合又は支払利息が受取利息より多い場合はマイナスで計上してください。
（様式第２－２号）
（第１面）
事業計画書及び収支見積書
年 月 日現在作成 ２－１ 保管量上限を超過して保管している使用済自動車（解体自動車）等の処理計画
保管量上限を超過している廃棄物の種類
（全て記載）（※注）
保管量上限を超過している廃棄物の搬出の 方法
搬出先の所在地及び名称
搬出先での処理方法
年間搬出予定量（種類別）
年間搬出実績量（種類別）
改善完了予定年月日 年 月 日
改善に係る予定費用
搬出費用 円 処分費用 円 販売費用 円 計 円 改善に係る資金の調達先
（※注）
使用済自動車、解体自動車以外の廃棄物がある場合には、その保管量も記入してください。
（第２面） ２－２ 詳細収支見積書（許可取得後１年間）
Ⅰ 総括表
単位 金 額 自動車解体業（破砕業）による利益（Ⅱ表ア） 千円
保管解体済自動車等に係る処分費用（Ⅱ表イ） 千円
差引 千円
差引がマイナスの場合の対応
（上記が借入金の場合の借入先）
Ⅱ 収益の計算表
単位 金 額
有用部品・有用金属等売却益（１台当平均） Ａ
円 使用済自動車（解体自動車）等引取料金
（１台当平均） Ｂ
円
販売費及び一般管理費（１台当平均） Ｃ
円 新規引取使用済自動車年間処理台数
Ｄ
台 新規引取使用済自動車等利益
Ｅ＝（Ａ－Ｂ－Ｃ）×Ｄ
千円 保管使用済自動車（保管解体自動車）年間処理台数
Ｆ
台 保管使用済自動車（保管解体自動車）等利益
Ｇ＝（Ａ－Ｃ）×Ｆ
千円 自動車解体業（破砕業）による利益
ア：Ｈ＝Ｅ－Ｇ
千円 保管解体自動車（保管ＡＳＲ）等年間処理台数
（又は容量： ）㎥ Ｉ
台
（ ）㎥ 保管解体済自動車（保管ＡＳＲ）等に係る処分費用
イ：Ｊ＝Ｃ＊Ｉ
千円
Ⅲ 単価（１台当平均）の算出方法
有用部品売却益 →ⅡのＡへ 使用済自動車等引取料金 →ⅡのＢへ 販売費及び一般管理費 →ⅡのＣへ （注）
１ 有償による引取りを想定しているが、処分費用を徴収して引取っている場合 は、マイナスで計上し てください。
２ 過去直近３年の決算書（個人の場合は所得税納税申告書及び納税証明書）を添付してください。
（第３面） ２－３ 資産に関する調書
年 月 日現在
資産の種別 内 容 数 量 価格、金額（千円）
現 金 預 金 有 価 証 券 未 収 入 金 売 掛 金 受 取 手 形
土 地
建 物
備 品
車 輌
そ の 他
資 産 計
負債の種別 内 容 数 量 価格、金額(千円）
長期借入金 短期借入金 未払金 預り金 前受金 買掛金 支払手形 その他
負 債 計
（注）前年度の決算書（貸借対照表を含む）を添付する場合は、作成は不要です。
（様式第３号）
い わ き 市 長 様
申請者、申請者の役員、政令で定める使用人（注１）、法定代理人及び株主（出資者）（注２）が下記の 欠格要件に該当しない者であることを申し出ます。
申請者 住所
氏名 （法人にあっては名称及び代表者名）
使用済自動車の再資源化等に関する法律第62 条第 1 項第 2 号イからヌに規定する欠格要件
イ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない 者
ハ この法律、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。以下「廃棄物処理法」という。）、 浄化槽法（昭和 ５８年法律第４３号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの（注３）若しくは これらの法令に基づ く処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。 第３２条の３第７項及び第３２ 条の１１第１項を除く。）の規定に違反し、又は刑法（明治４０年法律第４５号）第２０４条、第２０６条、第２０８条、第２０８条の２ 、 第２２２条、第２４７条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律 （大正１５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せら れ、その執行を終わり、又は執行を 受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ニ 第６６条（第７２条において読み替えて準用する場合も含む。）、廃棄物処理法第７条の４若しくは第１４条 の３の２（第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により
許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場 合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知が あった日前６０日以内に当該法人の役員であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。） ホ その業務に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。） 又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）
ト 営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからヘまでのいずれかに該当する もの
チ 法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからヘまでのいずれかに該当する者のあるもの リ 法人で暴力団員等がその事業活動を支配するもの
ヌ 個人で政令に定める使用人のうちにイからヘまでのいずれかに該当する者のあるもの
（注１）政令で定める使用人とは、申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるもの ① 本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）
② 継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、解体業又は破砕業に係る契約を締結する権限を 有する者を置くもの
（注1）政令で定める使用人とは、申請者の使用人で次に掲げるものの代表者であるもの ① 本店又は支店（商人以外の者にあっては、主たる事務所又は従たる事務所）
② 継続的に業務を行うことができる施設を有する場所で、解体業又は破砕業に係る契約を締結する権限を 有する者を置くもの
（注2）発行済株式総数又は総出資額の 100 分の 5 以上を占める者
（注3）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるものとは、大気汚染防止法（昭和 43 年法律第 97 号）、騒音規制法（昭和 43 年法律 98 号）、海洋汚染及び海上災害の防止に関する法律 （昭和 45 年法律 136 号）、水質汚濁防止法（昭和 45 年法律第 138 号）、悪臭防止法（昭和 46 年法律第 91 号）、
振動規制法（昭和 51 年法律第 64 号）、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律（平成 4 年法律 第108 号）、ダイオキシン類対策特別措置法（平成 11 年法律第 105 号）、ポリ塩化 ビフェニル廃棄物 の適正な処理の推進に関する特別措置法（平成13 年法律第 65 号）
